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新冠病毒疫情期間糖尿病的管理策略

時間:2020-02-22 來源:上海醫學 作者:馬宇航,彭永德 本文字數:6371字

  摘    要: 2019年12月以來, 我國發生了新型冠狀病毒肺炎疫情。目前已進入疫情防控的關鍵時期, 全國多地采取了各種防控措施。糖尿病作為常見的慢性疾病, 潛在的感染風險較高。糖尿病患者在疫情期間更需要與醫生合作, 預防新型冠狀病毒感染的同時做好糖尿病及糖尿病相關并發癥的防控。筆者結合新型冠狀病毒肺炎的防控形勢, 對其與糖尿病的關系及特殊時期糖尿病管理進行了綜述。

  關鍵詞: 糖尿病; 新型冠狀病毒肺炎; 管理策略;

  2019年12月以來, 湖北省武漢市出現不明原因的病毒性肺炎。中國疾病預防控制中心 (CDC) 從患者的樣本中鑒定出一種新型冠狀病毒。我國將其所引起的肺炎命名為新型冠狀病毒肺炎 (簡稱新冠肺炎) 。該病毒傳播迅速, 經過全面防控和積極合理救治, 治愈率正在逐步提高。目前正是控制疫情的關鍵時期, 全國多地采取了鼓勵群眾居家隔離的有效措施, 國家衛生健康委員會迅速組織專家發布了新型冠狀病毒肺炎診療方案, 以應對疫情[1]。糖尿病作為一種常見的慢性疾病, 我國患病率高達10.4%[2], 考慮到當前新型冠狀病毒肺炎疫情防控形勢, 筆者結合目前公布的數據, 對其與糖尿病的關系及特殊時期糖尿病管理作一概述。

  1 、新型冠狀病毒與糖尿病

  冠狀病毒是一種具有包膜的RNA病毒, 廣泛存在于人類、哺乳動物和鳥類宿主。除新型冠狀病毒外, 目前已知可對人類致病的冠狀病毒還有6種, 其中HCoV-OC43、HCoV-229E、HCoV-NL63和HCoV-HKU1在人群中較為常見, 僅引起輕微的上呼吸道癥狀, 另外兩種就是我們熟知的嚴重急性呼吸綜合征 (sever acute respiratory syndrome, SARS) 冠狀病毒 (SARS-CoV) 和中東呼吸綜合征 (middle east respiratory, MERS) 冠狀病毒 (MERS-CoV) 。根據《新型冠狀病毒肺炎診療方案 (試行第五版修正版) 》所述, SARS-CoV-2主要的傳播途徑是呼吸道飛沫傳播和接觸傳播。目前尚無確認有效的抗病毒治療藥物。

  根據統計, 在SARS疫情期間因感染SARS-CoV死亡患者中, 老年人所占比例較大, 合并其他疾病如高血壓病、糖尿病、心臟疾病等的患者病死率高[3]。而根據MERS相關報道[4], MERS合并糖尿病、高血壓的患者接近50%。在此次新型冠狀病毒疫情中, 根據我國研究人員2020年1月29日發表于lancet的99例患者數據顯示, 患者平均年齡在55歲, 其中男性多于女性[5], 與MERS-CoV和SARS-CoV的易感人群相類似[4,6]。女性對病毒感染的敏感性較低可能與X染色體和性激素在免疫系統中發揮的重要作用有關[7]。也有研究顯示, 男性表達血管緊張素轉化酶2 (ACE2) 的細胞占比比女性高, 分別為1.66%和0.44%, 因此可能更容易感染新型冠狀病毒[8]。同時1月29日發表的研究數據指出, 病患中大約有一半患者存在慢性基礎疾病, 主要為心腦血管疾病, 以及糖尿病[5]。2月7日, JAMA報道了138例新冠肺炎患者的流行病學數據證實了這個結果。這個研究中, 糖尿病患者比例為10.1%, 與一般人群相似, 但在危重癥患者中, 合并糖尿病患者的比例達22.2%[9], 而在40例詳細描述病史的死亡病例中, 有部分提及了既往史, 其中合并糖尿病的患者比例也較高。雖然, 新型冠狀病毒感染是否會加重甚至導致糖尿病目前尚無定論, 但既往研究發現, SARS-CoV的功能性受體ACE2在胰島同樣有表達, 病毒可能通過該受體侵入并破壞胰島細胞, 加重糖尿病, 加速病情進展[10]。據最新研究[11]結果, 新型冠狀病毒同樣可以通過結合ACE2進入細胞感染人類。總體而言, 長期高血糖對人體免疫系統產生的不利影響使糖尿病患者更容易發生各種細菌和病毒的感染, 而病毒感染后糖尿病病情發生進展, 加重病情, 增加死亡率。另外, 武漢新型冠狀病毒感染的病例分析[5,12]顯示, 患者使用糖皮質激素的比例分別為22%和19%。糖皮質激素可以減輕全身炎性反應, 減少肺損傷, 但另一方面也會延緩機體對冠狀病毒的清除。在《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案 (試行第五版修正版) 》中已經增加了對較大劑量糖皮質激素使用會延緩病毒清除的提醒。在感染新型冠狀病毒后, 治療期間糖皮質激素的應用會更加不利于糖尿病患者血糖控制。綜上, 糖尿病患者更容易感染新型冠狀病毒, 而且重癥率和病死率更高。醫務人員在疫情期間對糖尿病患者管理, 需要結合當前疫情情況和患者自身狀態進行適當調整。

  2 、疫情期間糖尿病管理策略

  2.1 、建立新的糖尿病就診模式

  當前新型冠狀病毒疫情形勢錯綜復雜, 國家各部委已經及時出臺防治方案和應急對策, 包括疫區人口流動管控、大力普及個人防護知識要點等。糖尿病患者減少不必要的外出是阻斷傳播途徑、避免被感染的重要措施。目前國家衛生健康委員會要求各醫療機構加強門急診管理, 應引導患者錯峰就診、無緊急情況暫不就診, 盡量減少患者聚集。
 

新冠病毒疫情期間糖尿病的管理策略
 

  內分泌科醫師此時應對前來就診的糖尿病患者實施分層次管理: (1) 部分地區對于符合條件的慢性病、老年病患者, 經醫師評估后可以適當延長處方用量至2~3個月[13]。血糖控制良好且沒有嚴重急慢性的糖尿病患者符合這種情況, 因此此類患者可以延長處方。在有條件的情況下, 醫院和醫師盡量提供網上或電話問診咨詢服務, 指導糖尿病患者的用藥調整、血糖監測等, 減少患者來院就診次數。為此, 中華醫學會內分泌學分會等專業學會發起的全國醫生網上咨詢門診, 可通過網上咨詢得到問題解答。 (2) 對于需立即處理的高血糖狀態或合并酮癥等急性并發癥的糖尿病患者仍應按相應的處理措施診治, 必要時收治入院。 (3) 新診斷的糖尿病患者應利用病史、體格檢查及可快速取得結果的檢驗檢查第一時間明確診斷和評估, 給予安全有效的治療措施控制血糖; (4) 對糖尿病慢性并發癥的評估建議適當延后。

  2.2、 推薦采用網絡開展糖尿病教育

  糖尿病是一種長期慢性疾病, 患者日常行為和自我管理能力是糖尿病控制與否的關鍵之一。根據中國2型糖尿病防治指南 (2017年版) 的推薦, 糖尿病的教育和指導應該是長期和及時的, 特別是當血糖控制較差、需調整治療方案時, 或因出現并發癥需進行胰島素治療時, 必須給以具體的教育和指導。而且教育應盡可能標準化和結構化, 并結合各地條件做到因地制宜。對于1型糖尿病和青少年糖尿病更要加強教育, 更加注意視營養均衡, 切不可中斷胰島素治療。目前我國正處于疫情防治的關鍵時期, 為減少人群聚集, 糖尿病教育的開展應避免出現集體教育模式, 此時應根據患者需求采取個體教育和遠程教育, 利用手機或互聯網傳播糖尿病自我管理健康教育及防止新型冠狀病毒傳播的相關資訊。

  2.3 、加強自我血糖監測 (SMBG)

  血糖監測是評估糖尿病患者病情的重要手段, 可協助制定合理的降糖方案, 反映降糖治療的效果并指導治療方案的調整。疫情期間, 為減少患者外出就醫, 可適當推后在醫院進行的連續血糖監測 (CGM) 和糖化血紅蛋白 (HbA1c) 等項目復查。需加強教育患者按照指南推薦進行自我血糖監測, 避免出現血糖波動或低血糖等不良事件。使用基礎胰島素的患者應監測空腹血糖, 根據空腹血糖調整睡前胰島素的劑量;使用預混胰島素者應監測空腹和晚餐前血糖, 根據空腹血糖調整晚餐前胰島素劑量, 根據晚餐前血糖調整早餐前胰島素劑量, 空腹血糖達標后, 注意監測餐后血糖;以優化治療方案使用口服降糖藥者可每周監測2~4次空腹或餐后2 h血糖。疫情期間, 自我血糖監測的結果如出現異常, 在條件允許的情況下應通過網上或電話向內分泌專科醫師反饋, 如病情需要可至就近醫院就診調整治療方案。

  2.4 、營養和運動治療堅持不懈

  疫情期間糖尿病患者更應注意合理的飲食攝入, 避免長期居家飲食過量、運動減少導致體重增加, 同時也應避免為降低血糖和控制體重所采取的極低能量 (<800 kcal/d, 1 kcal=4.19 kJ) 或生酮飲食等管理模式。糖尿病患者疫情期間應根據自身情況設定合理的營養治療目標, 調整總能量的攝入, 合理、均衡分配各種營養素。保證每日膳食中碳水化合物所提供的能量應占總能量的50%~65%, 蛋白質的攝入量可占供能比的15%~20%, 保證優質蛋白質比例超過三分之一, 脂肪提供的能量應占總能量的20%~30%。不建議飲酒。此外糖尿病患者容易缺乏微量營養素, 如維生素B族、維生素C、維生素D等, 以及鉻、鋅、硒、鎂、鐵及錳等多種微量營養素。因此, 糖尿病患者在疫情期間應注重新鮮蔬菜等的攝入, 避免維生素和微量元素的缺乏;控制干貨、腌臘食品的攝入量, 避免過量攝入鹽。同時, 考慮到老年糖尿病患者本身骨質疏松發生風險高, 目前外出減少的情況下, 可能因日曬不足加重維生素D的缺乏, 有條件的患者每天可在陽臺進行日曬10~30 min, 推薦日曬時間為上午9~10點和下午4~5點, 日曬時應無玻璃隔擋。必要時也可在醫師指導下酌情補充鈣和維生素D。

  指南推薦, 成人2型糖尿病患者每周至少150 min中等強度有氧運動, 在疫情期間不建議患者外出至公共場合或公共健身房等進行運動。居住小區如無確診和疑似新型冠狀病毒感染患者, 可以在小區內鍛煉, 但是需要避免小團體聚眾鍛煉。有條件的患者可居家進行跑步機慢跑、打太極拳、瑜伽和健身操等, 同時應注意開窗通風, 室內運動時不應佩戴口罩等, 避免缺氧。對于中青年患者, 在體力允許的情況下, 宜每周居家進行2~3次抗阻運動, 如平板支撐、啞鈴和拉伸運動等。

  2.5、 合并糖尿病的新冠肺炎患者的治療建議

  糖尿病患者感染后可能出現血糖波動大, 血糖較難控制, 且容易誘發各種并發癥。對于合并糖尿病的新冠肺炎患者應加強血糖監控。考慮到我國目前糖尿病知曉率低, 且存在應激性高血糖的情況, 建議對所有確診新冠肺炎患者檢測HbA1c, 并在患者入院后檢測空腹及餐后血糖。根據《中國住院患者血糖管理專家共識》[14]和中華醫學會糖尿病學分會 (CDS) 對于糖尿病患者合并新冠肺炎的管理建議, 可將糖尿病合并新冠肺炎患者分為輕癥和重癥、危重癥兩類。

  2.5.1、 糖尿病合并輕癥新冠肺炎患者

  一般也可分兩類: (1) 年輕、病程短、發生低血糖風險低的低危人群, 血糖控制目標分層為嚴格, 即空腹或餐前血糖維持在4.4~6.1 mmol/L, 餐后2 h或隨機血糖維持在6.8~7.8 mmol/L; (2) 高齡、易出現低血糖、存在器官功能不全或心腦血管疾病病史的人群, 控制目標為一般 (或寬松) , 即空腹血糖維持在6.1~7.8mmol/L, 或餐前血糖維持在7.8~10.0 mmol/L, 餐后2 h或隨機血糖維持在7.8~10.0 mmol/L (或7.8~13.9 mmol/L) 。對于臨床狀況穩定, 進食規律的輕癥新冠肺炎患者, 可繼續維持原有口服或胰島素用藥方案, 以及血糖監測頻次, 以維持血糖的穩定, 避免低血糖。

  如果口服藥控制血糖不達標需要調整為胰島素治療時可采用加基礎胰島素, 或采用多次胰島素皮下注射治療, 此時須停胰島素促分泌劑。基礎胰島素劑量可按0.1~0.2 U/ (kg?d) 計算。三餐餐時或餐前大劑量胰島素應視患者進餐情況及血糖監測結果調整;每2~3 d調整1次胰島素劑量, 逐漸控制血糖至達標。

  2.5.2、 糖尿病合并重癥或危重癥新冠肺炎患者

  糖尿病患者一旦合并危重癥新冠肺炎, 應嚴密觀察病情, 建議7點法監測血糖, 必要時加測夜間血糖。治療首選胰島素, 推薦小劑量胰島素靜脈滴注, 有條件可使用微泵靜脈輸注的方式。血糖控制目標適當寬松, 即空腹或餐前血糖維持在7.8~10.0 mmol/L, 餐后2 h或隨機血糖維持在10.0~13.9 mmol/L。如患者需要使用糖皮質激素, 考慮其在體內作用時間對高血糖的影響, 根據SARS期間治療經驗, 常用的激素如甲潑尼龍, 用藥后4~8 h達到藥效高峰, 如每日給藥1次, 患者的血糖以餐后血糖增高為主, 尤其下午到睡前的血糖難以控制, 對空腹血糖影響較小[15]。此時需加強血糖監測, 根據血糖監測特點可在內分泌專科醫師指導下采取靈活的胰島素的使用方式。

  重癥、危重癥新冠肺炎患者通常需要腸內和腸外營養支持, 可根據情況調整胰島素治療方法, 常見情況如下: (1) 持續腸內營養, 建議每日1次基礎胰島素;同時根據血糖監測情況, 酌情每4 h給予短效或速效胰島素皮下注射; (2) 分次腸內營養, 維持原基礎胰島素治療方案。如之前無降糖治療, 可起始給予按0.2 U/ (kg?d) 計算基礎胰島素劑量。在每次進行腸內營養前, 酌情給予短效或速效胰島素皮下注射, 根據血糖監測情況調整劑量; (3) 腸外營養, 全胃腸外靜脈營養液中添加短效人胰島素, 同時根據血糖監測情況, 或每4 h給予短效或速效胰島素皮下注射。治療同時, 需密切關注血容量, 血酮體、電解質、滲透壓等的情況, 警惕糖尿病急性并發癥的發生。一旦發現血糖難以控制或出現糖尿病急性并發癥的可疑情況, 及時請內分泌專科醫師溝通共同參與血糖控制方案的制定。

  目前我國正處于新冠肺炎防控的關鍵時期, 內分泌專科醫師應對當前形勢, 積極調整糖尿病患者診治策略, 為減少疫情的傳播風險發揮應有的作用, 同時利用新型媒介對糖尿病患者進行有效的管理。糖尿病患者應響應政府號召, 減少外出暴露風險, 同時配合醫師管理好血糖, 減少出入醫院, 疫情緩解后再進行全面的糖尿病相關評估。

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